Composition du dossier patient

Que contient le dossier patient ?

Le dossier patient est composé des informations formalisées recueillies :

            - lors des consultations externes dispensées dans l’établissement

            - lors de l’accueil au service des urgences

              - au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier

Il contient notamment :

            - La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission

            - Les motifs d’hospitalisation

            - La recherche d’antécédents et de facteurs de risque

            - Les conclusions de l’évaluation clinique initiale

            - Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée

            - La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe et du passage aux urgences

            - Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie

            - Le dossier d’anesthésie

            - Le compte rendu opératoire ou d’accouchement

            - …etc.

Source : cours de licence SIS